1病因
1.內(nèi)口的存在原發(fā)感染源如肛竇炎、或肛腺感染依然存在,腸腔內(nèi)容物還可從內(nèi)口繼續(xù)進入瘺管,再次形成新的瘺管。這是肛瘺復發(fā)的關(guān)鍵之所在。對于肛瘺,很多不專業(yè)的醫(yī)師往往找不到全部的內(nèi)口,只是把表面的瘺口消除掉,而沒有解決最關(guān)鍵的內(nèi)口,致使肛瘺一再反復發(fā)作。
2.肛門部不能靜養(yǎng),膿腔不易粘合在排糞、排尿時,因括約肌收縮或因炎癥刺激肛門括約肌,使肛門括約肌經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)。
3.腸腔中的糞便、腸液和氣體繼續(xù)進入瘺管,刺激管壁,使管壁結(jié)締組織增生變厚,管腔難以閉合。
4.膿腔引流不暢,或外口縮小,時閉時潰,膿液蓄積腔內(nèi),導致膿腫再發(fā)并穿破而形成新的支管或瘺道。
5.管道多在不同高度穿過肛門括約肌,括約肌收縮阻礙膿液排出,以致引流不暢。
除此之外,還有一些疾病也是形成肛瘺的原因,比如結(jié)核克隆重氏病、潰瘍性結(jié)腸炎等。
6.小兒骶骨曲尚未形成,肛門內(nèi)括約肌緊張度較弱,糞便易直接壓迫肛管處齒線,肛竇黏膜擦破,易使細菌侵入致病。
7.小兒常因尿布皮炎,刺激肛門周圍皮膚,形成肛門周圍皮下膿腫與肛竇相通,而成肛瘺。
8.新生兒皮脂腺分泌亢進,感染形成肛周皮下膿腫與肛竇相通,而致肛瘺。
9.新生兒生理性免疫機能不全,易發(fā)生肛門感染,形成肛瘺。
2臨床表現(xiàn)
2.瘺道彎曲、或有竇、分支,引流不通暢,膿液潴留,反復感染,造成瘺道不易愈合。
3.直腸內(nèi)有一定的壓力,將直腸感染物質(zhì)如糞便、氣體,可經(jīng)常不斷地從內(nèi)口進入瘺道,刺激腔壁,繼發(fā)感染后由外口排出,也是造成瘺道的原因。
4.肛門直腸周圍膿腫破潰后,膿液排出,膿腔逐漸縮小,外部破潰口和切口也縮小,腔壁形成結(jié)締組織增生的堅硬管道壁,因而不能自然閉合。
5.瘺道多在肛門括約肌之間通過,由于括約肌經(jīng)常不斷地收縮與舒張,壓迫瘺道,影響膿液的排除,容易貯膿感染而難以愈合。
6.肛門直腸周圍膿腫破潰或切開多在肛門外,膿液從外口流出,但原發(fā)感染多在肛竇。肛竇則是繼發(fā)感染的門戶,反復感染,形成瘺道。
7.結(jié)核桿菌、放線菌等感染所形成的膿腫,克隆氏病等難以自愈而形成特殊性肛瘺。
大部分肛瘺由肛門直腸膿腫破潰或切開排膿后形成。膿腫逐漸縮小,但腸內(nèi)容物仍不斷進入膿腔,在愈合縮小的過程中,常形成迂曲的腔道,引流不暢不易愈合,日久后腔道周圍有許多瘢痕組織,形成慢性感染性管道。行走在內(nèi)外括約肌附近,外口皮膚生長較快,常有假性愈性,引起反復發(fā)作。管道的感染多數(shù)為膿性感染,少數(shù)為結(jié)核性。
3檢查診斷
1.觸診
低位肛瘺之瘺管,在皮下可以摸到繩狀硬條,由外口行向肛門,用指按壓,有膿液由外口流出。
2.望診
可見外口常在肛門周圍皮膚上或臀部形成一突起或凹陷。周圍皮膚因膿液刺激,常有脫皮發(fā)紅,有時有肉芽組織由外口內(nèi)突出。周圍皮膚紅紫色,多為結(jié)核性瘺管。
3.直腸指檢
常在肛管后側(cè)、齒線附近可摸到中心凹陷的小硬結(jié),有輕微壓痛,即是原發(fā)內(nèi)口。
4.確定內(nèi)口位置
可以采用病理檢查和細菌培養(yǎng)、從病史上判斷內(nèi)口的位置、碘油造影、肛門鏡檢查、根據(jù)外口與肛門的距離來判斷內(nèi)口的部位、染色檢查、通過探針檢查及通過觸診可以幫助了解內(nèi)口的位置等方法。
4治療
1.瘺管切開術(shù)
是將瘺管全部切開開放.靠肉芽組織生長使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺,因瘺管在外括約肌深部以下。切刀開后只損傷外括約肌皮下部和淺部,不會出現(xiàn)術(shù)后肛門失禁。手術(shù)在骶管麻醉或局麻下進行,患者側(cè)臥位或截石位,首先由外口注入美藍溶液,確定內(nèi)口位置,再用探針從外口插入癭管內(nèi).了解瘺管的走行情況及與括約肌的關(guān)系。
肛瘺切開術(shù)的手術(shù)步驟:
(1)正確探查內(nèi)口 尋找內(nèi)口的操作與掛線療法相同,探得內(nèi)口后,將探針拉出肛門外,如瘺管彎曲或有分支,探針不能探入內(nèi)口,則由外口注入1%美藍色素溶液少許,以確定內(nèi)口部位,再由外口以有槽探針探查,將管道逐步切開,探查直至探到內(nèi)口為止。如仔細探查仍不能找到內(nèi)口,可將疑有病變的肛竇作為內(nèi)口處理。
(2)切開瘺管并充分切除邊緣組織 瘺管切開后應(yīng)檢查有無支管,如發(fā)現(xiàn)也應(yīng)切開。瘺管全部切開后即將腐爛肉芽組織搔刮干凈,一般不需要將整個瘺管切除,以免創(chuàng)面過大。最后修剪傷口邊緣,使傷口呈底小口大的“V”字形,便于傷口深部先行愈合。
(3)肛管括約肌切斷 術(shù)中應(yīng)仔細摸清探針位置與肛管直腸環(huán)的關(guān)系,如探針在肛管直腸環(huán)下方進入,雖全部切開瘺管及大部外括約肌及相應(yīng)內(nèi)括約肌,由于保存了恥骨直腸肌,不致引起肛門失禁,如探針在肛管直腸環(huán)上方進入直腸(如括約肌上肛瘺括約肌外肛瘺),則不可做瘺管切開術(shù),應(yīng)做掛線療法或掛線分期手術(shù)。第一期將環(huán)下方的瘺管切開或切除,環(huán)上方瘺管掛上粗絲淺,并扎緊。第二期手術(shù)俟大部分外部傷口愈合后,肛管直腸環(huán)已有粘連固定,再沿掛線處切開肛管直腸環(huán)。瘺管切開后其后,壁肉芽組織可用刮匙刮去,一般不必切除,以減少出血和避免損傷后壁的括約肌。切除瘺管組織應(yīng)送病理檢查。
(4)傷口處理 每日更換敷料一次,最好在排便后進行,傷口內(nèi)填充敷料逐漸減少,直到肛管內(nèi)創(chuàng)口愈合為止。每隔數(shù)日做直腸指檢可以擴張肛管,更可防止橋形粘連避免假愈合。
2.掛線療法
是利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線的機械性壓迫作用,緩慢切開肛瘺的方法。適用于距肛門3~5cm內(nèi),有內(nèi)外口低位或高位單純性肛瘺,或作為復雜性肛瘺切開、切除的輔助治療。被結(jié)扎肌肉組織發(fā)生血運障礙,逐漸壞死、斷開,但因為炎癥反應(yīng)引起的纖維化使切斷的肌肉與周圍組織粘連.肌肉不會收縮過多且逐漸愈合、從而可防止被切斷的肛管直腸環(huán)回縮引起的肛門失禁。手術(shù)在骶管麻醉或局麻下進行,將探針自外口插入后。循瘺管走向由內(nèi)口穿出,在內(nèi)口處探針上縛一消毒的橡皮筋或粗絲線.引導穿過整個瘺管,將內(nèi)外口之間的皮膚切開后扎緊掛線。
SFT技術(shù),即全電腦肛腸病診療系統(tǒng)于檢查、治療與一體,該技術(shù)主要應(yīng)用于肛瘺、肛周膿腫的微創(chuàng)治療,病變部位由計算機屏幕顯示,圖像清晰,診斷準確,同時圖像可凍結(jié)、儲存、回放、放大分析、測量計算等并能進行治療前后對比。